各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

　　《泰州市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》已经市政府第48次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　二〇一一年十二月二十七日

　　泰州市城镇职工基本医疗保险

　　和生育保险市级统筹实施意见

　　为进一步提高我市城镇职工的医疗和生育保障水平，增强城镇职工医疗和生育保险基金的抗风险能力，根据《社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅、财政厅关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》（苏政办发〔2011〕141号）等有关文件精神，结合我市实际，现就全市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹工作提出如下意见：

　　一、指导思想

　　按照《社会保险法》和国家、部、省的有关规定，实行城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹，建立保障水平相对较高、基金抗风险能力相对较强、制度体系建设法制化、工作流程规范化、业务标准统一化的城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

　　二、目标要求

　　建立并实施城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，逐步实行医疗、生育保险管理“五统一、一调剂”，即统一基本政策，统一待遇标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统、实施风险调剂金机制。

　　三、具体内容

　　（一）统一城镇职工医疗和生育保险基本政策

　　1．参保范围和对象

　　﹙1﹚城镇职工基本医疗保险

　　本市行政区域内所有用人单位及其职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，参加职工医疗保险，由用人单位和职工或个人按规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇。

　　﹙2﹚生育保险

　　本市行政区域内所有用人单位及其职工，应参加城镇职工生育保险，由用人单位按规定为职工缴纳生育保险费，享受生育保险待遇。

　　2．城镇职工医疗和生育保险基数和费率标准

　　（1）城镇职工基本医疗保险

　　逐步统一缴费基数、费率。用人单位按照在职人员当月职工工资总额作为缴费基数。在职人员和灵活就业人员缴费基数不得低于市人社局每年统一发布的最低缴费基数，最高不超过全市上年度职工平均工资的300%。从2012年7月1日起按下列费率标准执行：用人单位按其职工工资总额的8%—9%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。全市统一实行基本医疗保险附加大病统筹医疗保险参保，大病统筹医疗保险由用人单位按其职工工资总额的0.5%缴纳，职工个人按缴费基数的0.3%缴纳。个人参保人员按规定全部由个人缴纳基本医疗和大病统筹医疗保险费用。用人单位缴费费率各地在规定范围内自行确定。今后，根据经济发展水平和基金运行状况，基本医疗保险缴费费率可作适当调整。

　　（2）生育保险

　　用人单位统一按其职工工资总额的1%按月缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

　　3．城镇职工基本医疗保险缴费年限

　　参保人员连续缴费达到退休年龄办理退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）累计为男满25年、女满20年，且其实际缴费年限不得少于15年。

　　已办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定缴费年限的参保人员，单位参保的人员按照办理退休手续当年缴费基数、缴费比例一次性补足其医疗保险规定年限医疗保险费。灵活就业人员可选择一次性补缴或按年继续缴费直至达到规定年限，享受相应医疗保险待遇。

　　参保人员在到达退休年龄办理退休手续时应按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费。

　　个人参保人员同时参加养老保险的按其领取养老金时作为退休年龄，未参加养老保险的按国家法定退休年龄作为其退休年龄。

　　（二）统一城镇职工医疗和生育保险待遇标准

　　1．城镇职工医疗保险

　　（1）城镇职工医疗保险个人账户划账基数和比例

　　用人单位在职职工以个人缴费基数作为个人账户的划账基数，其划账比例为：

　　〈1〉35周岁以下，按本人缴费基数的2.5%--2.8%计入；

　　〈2〉36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3%--3.2%计入；

　　〈3〉46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.8%--4%计入；

　　退休（职）人员，以本人退休养老金作为个人账户的划账基数，其划账比例为：

　　〈1〉退休后至70周岁前，按养老金的4.2%--5.5%计入；

　　〈2〉70周岁以上，按养老金的4.2%--6%计入；

　　建国前参加工作的老工人按本人养老金的4.2%--8%计入。

　　个人参保人员达到退休年龄，办理退休手续后其个人账户的划账基数按退休前五年历年个人缴费基数的平均值作为个人账户划账基数，今后每年参照当地退休人员养老金基本调整比例同步递增。

　　对个人账户的划账比例，各地在规定的范围内自行确定。

　　（2）城镇职工医疗保险目录范围及待遇标准

　　按照省统一要求，实行统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。参保人员医疗保险待遇包括个人账户、统筹待遇，其中统筹待遇包括普通门诊统筹、慢性病、特殊病门诊、住院统筹等。门诊统筹、慢性病病种及报销办法另行制定。医疗保险规定范围内的医药费用报销比例和最高支付限额统一按国家、省和市医药卫生体制五项重点改革目标任务执行，即统筹地区职工医保政策范围内统筹基金的最高支付限额，市（县）、区应在当地职工年平均工资6倍以上;医保政策范围内住院费用支付比例不低于80%的标准执行。具体为：

　　住院起付标准统一设置为：同一结算年度内（医保年度统一为当年7月1日至次年6月30日）第一次住院的，三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级医疗机构400元；转外就医医疗机构1100元。同一年度第二次及以上住院的，住院起付标准减半执行，但不得低于400元。起付标准以上至最高支付限额以内符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，由统筹基金和个人按比例支付。具体报销标准为：在职职工在三级医院就医报销不低于85%；二级医院就医报销不低于90%；一级医院就医报销不低于95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销85%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。退休（职）人员报销比例在上述标准上提高2%，恶性肿瘤患者自付比例减半执行。高于统筹基金最高支付限额的医疗费用由大病统筹医疗保险基金支付，超出大病统筹医疗保险支付最高限额的医疗费用，大病统筹医疗保险基金不予负担。

　　参保人员具体报销比例由各地按照不低于全市最低标准确定。

　　恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。

　　实行大病二次补偿，由各市（区）医疗保险经办机构根据当年度基金结余情况制定补助方案，报各市（区）财政局和市人力资源社会保障局审核后实施。

　　2．生育保险

　　参保职工参加生育保险连续缴费满12个月以上，符合计划生育政策的参保人员发生生育费用时可以享受以下生育保险待遇：

　　（1）生育津贴：

　　<1> 生育津贴按照职工所在用人单位上年社保缴费年度职工月平均缴费工资计发。

　　<2> 女职工生育正常分娩的（含分娩后婴儿夭折的）或妊娠满28周以上引产的，生育津贴按90天计算发放，难产的增加15天，生育多胞胎的，每多生育一婴，增加15天。符合晚育政策的在此基础上增加1个月生育津贴。对参保女职工流（引）产的发给1个月生育津贴。

　　<3> 参保女职工如未按规定缴费满12个月时待其缴满12个月后按规定享受生育津贴和计划生育休假津贴。

　　参加生育保险的机关、事业单位女职工分娩或进行计划生育手术，其生育津贴发放按上述办法执行。

　　（2）一次性营养补助费

　　对符合国家规定享受90天及以上产假的女职工发给一次性营养补助费，标准为当地上一年度职工平均工资的2%。一次性营养补助费标准每年7月份随着当年上年度职工平均工资的调整而调整。

　　（3）生育医疗费用

　　<1> 参保女职工在医疗保险定点医院（特殊情况除外）正常分娩发生的符合生育保险管理规定的费用，定额标准（自然分娩2000元、剖宫产3000元）及以下按实结报，定额标准以上的部分，按60%的比例由生育保险基金结报。

　　<2> 参保女职工计划内怀孕后发生的围产期检查费定额标准为自费费用以外不超过1000元。

　　<3> 参保女职工怀孕期间及产后4个月内因妊娠并发症或生育并发症住院治疗发生的符合生育保险管理规定的医疗费用，由生育保险基金按90%结报；参加医疗保险的女职工产后4个月以后的生育并发症医疗费用由医疗保险按有关规定结报。

　　<4>参保女职工流（引）产手术医疗费用实行按定额标准限额结报，其中：3个月（含3个月）内流（引）产的定额标准为400元，3个月以上流（引）产的定额标准为1500元，稽留流产2000元。

　　<5> 异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的医疗费用参照妊娠并发症规定结报，女职工计划内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受相应生育保险待遇。

　　<6> 参加生育保险的女职工失业后，在享受失业保险金期限内生育的，生育医疗费、产前检查医疗费、一次性营养补助费、妊娠并发症和生育并发症住院相关医疗费用参照在职女职工的待遇享受；参保男职工的配偶在男职工领取失业保险金期间生育，符合享受生育保险待遇条件的，生育医疗费、产前检查医疗费、一次性营养补助费按在职女职工待遇享受。

　　<7>男职工或女职工参保的，其配偶未就业的，该配偶发生的计划生育医疗费用可在生育保险基金按规定报销。未按规定缴满12个月时待其缴满12个月后按规定享受生育费用报销。

　　<8> 男职工或女职工参保的，其新生儿在出生后三个月内发生的住院医疗费用按规定享受报销待遇，如未按规定缴满12个月时待其缴满12个月后按规定享受报销待遇。

　　（4）生育保险基金不予支付的事项：

　　不符合国家和省计划生育法律法规和法定生育条件的；不符合生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及标准规定的生育医疗费用；应当由公共卫生或其他公共服务项目负担的费用；属医疗事故的费用；在境外生育或终止妊娠的生育医疗费用；新生儿筛查、护理和医疗的费用；未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；法律、法规规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

　　（三）统一城镇职工医疗和生育保险经办管理

　　建立统一规范的业务经办流程、内控机制、内部考核办法和医疗费用结算办法，提高标准化管理水平。明确各级经办机构职责，建立经办机构间分工协作的医疗服务监管机制，形成参保地与就医地经办机构共同监管，相互制约、相互协调的就医和医疗费用管理模式。

　　（四）统一城镇职工医疗和生育保险定点管理

　　统一定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准及违规处罚办法和退出政策等，完善基本医疗保险和生育保险医疗服务管理和考核办法。实行定点互认，参保人员各地确认后可以在全市定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。

　　（五）统一城镇职工医疗和生育保险信息系统

　　整合现有信息资源，完善现有“金保工程”和社会保障“一卡通”基础建设，建立统一高效、互通互联的市级网络信息平台，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通、资源共享，进一步方便参保人员报销，有效提升结算管理与服务能力。

　　四、基金管理

　　（一）实行基本医疗保险和生育保险基金市级预算分级管理

　　各市(区)每年初分别编制职工基本医疗、生育保险收入和支出预算方案经审批同意后，由市人社和财政部门统一组织执行。

　　（二）建立基本医疗保险和生育保险市级风险调剂金

　　在对基金实行分级管理的基础上，建立职工基本医疗保险、生育保险市级风险调剂金，每季度按各地上季度实际征缴的职工基本医疗保险统筹基金和生育保险基金的3%提取并解缴至市级财政社保专户，调剂金规模达到各市（区）职工基本医疗、生育保险上一年度的统筹基金支付水平时，原则上不再提取。实行市级统筹前的结余基金（含预留风险金和统筹前欠缴部分）仍留存当地，纳入同级财政专户管理。实行市级统筹以后，各市（区）必须严格执行市级风险调剂金管理规定。当年度各市（区）统筹基金出现不足支付医疗费用时，先从当地历年结余基金支付，当地历年结余基金仍不足支付时，由市（区）人力资源和社会保障局、财政局提出用款计划，经市人力资源和社会保障局、财政局核准，从市级统筹调剂金财政社保专户中拨付。市级统筹调剂金不足支付时，不足支付的部分由动用市级统筹调剂金的市（区）财政垫付；支出的市级统筹调剂金及垫付的财政资金，由以后年度调剂金补足。

　　五、建立基本医疗保险目标考核机制

　　（一）责任考核

　　基本医疗保险、生育基金实行市级统筹后，各市（区）政府为当地医疗、生育保险工作的第一责任人，市（区）人力资源和社会保障部门是当地医疗、生育保险工作的直接责任人。医疗、生育保险工作纳入当地政府和人力资源社会保障部门两级目标任务考核体系。

　　（二）机构管理

　　各市（区）要加强医疗、生育保险经办机构建设，配备必要的工作人员，负责本行政区域内医疗、生育保险相关工作。各市（区）医疗、生育保险经办机构行政管理权限不变，所需经费由各市（区）财政解决。

　　六、组织领导

　　基本医疗、生育保险市级统筹是深化医疗卫生体制改革，推进基本医疗、生育保险制度建设的一项重要内容，关系到全市广大职工的切身利益和社会和谐稳定，是增强基本医疗、生育保险保障能力的有效途径。各市（区）政府要高度重视，落实责任，推进基本医疗、生育保险市级统筹工作。各级人力资源和社会保障、财政、卫生等部门要切实加强领导，认真做好市级统筹前期的各项准备工作，人力资源和社会保障部门负责牵头协调基本医疗、生育保险市级统筹工作；财政部门负责对市级风险调剂金的监管；卫生部门负责对定点医疗服务机构的管理。确保全市基本医疗、生育保险市级统筹工作的顺利进行。

　　本意见由市人力资源和社会保障部门制定相关配套文件并负责解释

本意见自2012年1月1日起执行