各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《泰州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见》已经市政府第6次常务会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。

泰州市人民政府办公室

 2022年8月9日

（此件公开发布）

泰州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见

为深化我市医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，提升医保治理能力和治理水平，保障医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）精神，结合本市实际，提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医保基金安全的重要指示批示精神，按照党中央国务院、省委省政府决策部署，推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感。

（二）基本原则。坚持依法监管，强化法治意识，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导，强化社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新，强化部门协作，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。

（三）主要目标。到2025年，基本建成与泰州市高质量发展相适应的医保基金监管制度和执法体系，形成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查为依托、大数据监管为支撑的全方位监管格局，强化党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，切实维护医保基金安全。

二、明确基金监管责任

（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，建立健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强医疗保障部门、定点医药机构基层党组织建设，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。强化对公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。支持鼓励党员干部和年轻同志到基金监管一线岗位培养锻炼，落实基金监管重点岗位人员定期轮岗交流制度，防范履职风险，筑牢监管底线。

（二）强化政府监管。制定权责清单，明确医保基金监管职责。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门基金监管责任，切实发挥监管作用。建立医疗保障、卫生健康、公安、市场监管等有关部门参加的基金监管联席工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

（三）推进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或者专职人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。

三、推进基金监管制度建设

（一）建立健全基金监管制度。落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，健全医疗保障领域行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范文明公正执法。落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”规定，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。完善对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，建立完善医保医师积分管理制度。完善医保监管与绩效考核、职称评聘、评先评优等相挂钩的考核机制，实现医疗费用和医疗服务绩效双控制。

（二）健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式检查制度。建立健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库，推行“双随机、一公开”监管机制。根据基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，坚持分类监管与分级负责相结合，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范启动条件、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。建立部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、医疗专家团队等第三方力量，提升医保基金监管能力。

（三）建立完善智能监控制度。加快推进省医保基金智能监控系统在我市的落地使用工作，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。建立智能监控疑点处理快速交互机制，针对定点医药机构不规范使用医保基金行为特点和医保支付方式改革推进中的新情况新问题，不断丰富医保智能监控规则库和知识库。充分应用视频监控、生物特征识别等技术，强化事前、事中监管，提升智能监控效能。推进医保智能监控系统与医保结算系统、阳光采购系统数据互联互通，加强定点医药机构药品和医用耗材进销存实时管理。

（四）健全欺诈骗保惩处制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规对医保违法违规行为进行处理，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。加强行刑衔接、行纪衔接，加大向公安、纪检监察等部门问题线索移送力度。建立“一案多查、一案多处”工作机制，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管、药品监督检查等部门（单位）依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处理，对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法进行处置，提升惩处威慑力。

（五）健全信用管理制度。建立健全定点医药机构和参保人员医保信用信息记录制度、信用评价制度。推进信用分类管理，将定点医药机构信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金拨付等相关联。建立定点医药机构信用报告制度，建立健全医疗保障信用信息管理平台，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

（六）建立综合监管制度。建立和完善部门配合、协同监管的综合监管制度，构建“横向一体、纵向贯通”紧密型监管体系，建立联席会议制度，完善联合检查、文件抄送、函询函复、要情通报、线索移交、成果共享、联合惩戒、医保基金优先退回等机制，形成“大监管”格局。建立市、市（区）、镇（街道）、村（社区）医保基金监管四级网格，按照“便于管理、规模适度、全面覆盖”原则定格定人定责，突出市本级对市（区），市（区）对所辖镇（街道）、村（社区）网格监管责任落实监督，完善监督考评机制。

（七）完善举报奖励制度。各地应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照规定对举报人予以奖励。完善投诉举报线索处理平台，实现投诉举报线索统一受理、分级办理。畅通投诉举报渠道，建立登记、受理、检查、处理、反馈等工作机制，切实保障举报人信息安全。规范举报奖励标准，及时兑现奖励资金，充分调动群众参与监督的积极性。

（八）建立健全社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。健全医保基金社会监督员制度，动员社会力量参与医保基金监督工作。完善欺诈骗保要情报告制度，及时发现掌握违法违规使用医保基金情况。通过新闻发布会、媒体通气会、曝光台等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案例。

（九）建立健全异地就医协同监管制度。按照属地管理要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。推动建立异地就医基金监管工作机制，加强区域联动，积极参与长三角地区基金监管制度建设、宣传培训、监督检查、监管标准等一体化建设。

（十）建立健全风险预警制度。医疗保障部门牵头，会同卫生健康、市场监管、公安、财政等部门组建风险预警工作专班，充分运用大数据，逐步建立并完善风险预警系统。对定点医药机构、医保经办机构、参保人在基金使用、待遇审核、基金拨付、监督检查等基金运行各个环节实施全流程监测，实行红、黄、绿分级预警，精准定位、精准识别、精准预测违法违规行为和基金安全风险，根据问题严重程度、风险程度落实分类处理办法，对苗头性、倾向性问题早发现、早干预。

（十一）建立健全正向引导激励制度。形成每两年一次的“医保好医师”评选制度，选树“医疗技术好、医德医风好、医保政策执行好、参保人员评价好”的“四好”典型，多形式、多渠道宣传，放大正面引领作用。开展“规范使用医保基金模范医院（病区）”争创活动，对当选的模范对象开通绿色经办通道，优先审核结算，保证结算比例，给予适度总控倾斜，实施动态管理，健全退出机制，在定点医疗机构中形成带头执行医保政策、带头规范诊疗行为、带头提高参保人员满意度的比学赶超良好氛围。

（十二）建立健全定点医药机构辅导期制度。坚持源头治理、标本兼治，注重以育促管、管育并举，建立健全辅导期制度。医疗保障、卫生健康、财政等部门共同搭建综合辅导平台、合理分工，聚焦定点医药机构的实际需求和基金监管薄弱环节，对定点医药机构“应培尽培”和“愿培尽培”，推动服务和监管关口“双前移”。建立辅导员考核制度，将辅导效果与辅导员评先选优、职务晋升、职称评聘相挂钩。建立并完善辅导绩效综合评估机制，强化辅导结果运用，与定点医药机构续签或者解除医保服务协议相挂钩。

四、保障措施

（一）加强监管能力保障。建立健全医保基金监管执法体系，进一步完善承担监督检查职能的机构，加强执法人员配备，强化执法技术手段和执法技能培训，规范执法程序，提高执法人员素养。理顺行政监管与经办协议管理关系，明确工作职责边界，加强工作衔接。落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立第三方机构对医保经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过购买服务加强基金监管力量。

（二）统筹推进相关改革。深化医保支付方式改革，加快推进以按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种、按床日等为主的付费方式改革，实施更加管用高效的医保支付方式。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。严格落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。强化基金监管工作职责，优化工作基础。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

（三）规范医保协议管理。建立和完善定点医药机构准入评估机制和退出机制，实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程，创新定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，提升协议管理的针对性和约束性。

（四）落实相关部门责任。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门按照职责，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门和药品监督检查机构负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计。公安机关负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

五、组织推进

（一）加强统筹领导。各地、各有关部门要提高政治站位，强化思想认识，加强统一领导，认真组织实施。要坚持协同推进，加强信息交流，实现联动响应和结果协同运用，确保医保基金监管制度体系改革顺利推进。

（二）完善工作机制。各市（区）、泰州医药高新区要将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，建立激励问责机制。医疗保障部门要强化主责意识，将打击欺诈骗保工作纳入年度工作重点，扎实考核推进，不断健全基金监管制度机制，织密扎牢制度的笼子。各地在改革推进过程中遇有重大问题要及时报告市医保局。

（三）加强宣传引导。各地、各有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要性，及时总结推广好经验好做法，加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革，努力营造改革的良好氛围。